Параартикулярные ткани это

Диагностика и лечение периартикулярных болевых синдромов

Параартикулярные ткани это

А.А.Годзенко
РМАПО, Москва

В статье обсуждается симптоматика, диагностика и лечение периартикулярных болевых синдромов, источником которых являются прилегающие к суставам мягкие ткани и сама капсула сустава.

Данные болевые синдромы обычно имеют хроническое течение. В качестве медикаментозного лечения внимание акцентируется на препарате Нимесил®, хорошо проникающем в периартикулярные ткани.

Ключевые слова: хроническая боль, периартикулярная боль, нимесулид.

Diagnostics and treatment of periarticular painA.A.Godzenko

RMAPE, Moscow

The paper describes symptoms, diagnostics and treatment of periarticular pain that is linked to soft tissues surrounded joints and to the capsule of joints. This type of pain usually becomes chronic. As for drug treatment, pain killers NSAIDs are usually prescribed, especially nimesulide, which accumulates in periarticular tissues.
Keywords: chronic pain, periarticular pain, nimesulide.

Сведения об авторе:
Годзенко Алла Александровна – к.м.н., кафедра ревматологии РМАПО

Боль в суставах является одной из самых частых причин обращения к врачу. При этом источником боли могут быть не только структуры сустава – синовиальная оболочка, капсула, но и околосуставные ткани – суставные сумки, энтезисы, сухожилия, мышцы.Заболевания мягких околосуставных тканей, или периартриты, составляют большую группу ревматических синдромов.

Они могут быть самостоятельным симптомокомплексом или сопровождать течение других ревматических заболеваний: остеоартроза (ОА), ревматоидного артрита (РА), спондилоартритов (СпА). Так, ОА коленных суставов нередко сопутствует бурсит «гусиной сумки», ОА тазобедренных суставов – вертельный тендинит.

СпА сопровождаются множественными энтезитами – воспалением мест прикрепления сухожилия к кости, причем энтезиты являются классификационным признаком СпА. Артрит лучезапястного сустава в рамках РА может сочетаться с запястным туннельным синдромом или теносиновитом разгибателя пальцев.

Однако чаще периартриты являются самостоятельными заболеваниями, развивающимися в суставах, наиболее подверженных нагрузке и травматизации. При этом многообразные болевые синдромы в суставах, которые нередко врачи связывают с ОА, на самом деле обусловлены периартикулярными поражениями и развиваются в суставах, считающихся «исключениями» для первичного ОА: плечевом, голеностопном, локтевом.

Периартриты имеют ряд общих клинических признаков [1, 5]:• несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничение активных движений при нормальном объеме пассивных);• усиление боли при строго определенных движениях, в которых задействовано пораженное сухожилие или мышца;• отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;• отсутствие лабораторных и рентгенологических изменений, несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции [7].Высокая распространенность заболеваний сухожильно-связочного аппарата обусловлена особенностями анатомии и физиологии сухожильной ткани. Сухожилие представляет собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую из матрикса (фибриллы коллагена 1 типа, эластин, протеогликаны) и фиброцитов. Поверхность сухожилия покрыта слоем рыхлой соединительной ткани – эпитеноном. В местах, где сухожилия перемещаются в узком канале, скольжение обеспечивается сухожильным влагалищем – оболочкой, покрытой изнутри синовиальной тканью. Между оболочкой и сухожилием находится синовиальная жидкость. В сухожильной ткани имеется большое количество чувствительных и проприоцептивных рецепторов. Низкий уровень метаболизма коллагена и бедный клеточный состав обусловливают медленность репаративных процессов сухожильно-связочных структур и подверженность их воспалительно-дегенеративным процессам. Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, серозные сумки) и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления.Морфологически периартрит характеризуется клеточной воспалительной инфильтрацией, выпотом в полость синовиальных влагалищ, дефектами отдельных мышечных фибрилл, очагами некроза, а в поздних стадиях – фиброзом, гиалинозом и обызвествлением [5].

В развитии периартикулярных синдромов имеют значение разнообразные факторы, как правило, способствующие перегрузке и микротравматизации пораженных структур:

• ортопедические аномалии;• гипермобильность суставов;• избыточная нагрузка;• травма сустава;• часто повторяющиеся стереотипые движения в суставе, вызывающие перегрузку и микротравматизацию определенной структуры;

• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.

Среди периартритов принято выделять следующие патологические процессы [2, 4]:

• теносиновит – воспаление сухожильного влагалища;• тендинит – воспаление сухожилия;• бурсит – воспаление синовиальной сумки;• энтезопатия – воспаление энтезиса – места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;• капсулит – поражение капсулы сустава;• фасциит, апоневрозит – поражение фасций и апоневрозов;

• миофасциальный болевой синдром – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.

Однако следует помнить, что анатомические взаимоотношения периартикулярных структур довольно тесные, и патологический процесс может охватывать несколько прилежащих друг к другу анатомических образований. Поэтому нередко точная топическая диагностика мягкотканных поражений достаточно сложна.

Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию.

Периартикулярные поражения могут развиваться в любых суставах скелета, однако обычно они локализованы в крупных суставах, более подверженных нагрузке и травматизации. Чаще поражаются сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.

Наиболее частой локализацией периартрита является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве) [7].

Это служит причиной частого возникновения тендопериостита надостной и подостной мышц, субакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы. Другие частые варианты периартритов представлены в табл. 1.

Клинически периартикулярные поражения проявляются хронической локальной болью в одном суставе, которая усиливается при движении, связанном с нагрузкой на пораженную структуру. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц.

При развитии тендовагинитов и бурситов иногда обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено, и показатели лабораторных исследований обычно не изменены.Установить диагноз периартрита в большинстве случаев несложно.

Для этого требуется тщательный осмотр и пальпация сустава, при которой боль хорошо воспроизводится. Существует также ряд специальных тестов для топической диагностики пораженных периартикулярных структур [2, 6–8] (табл. 2).Лечение периартикулярных поражений обычно включает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий.

Необходимо в первую очередь ограничить нагрузку на пораженную конечность, не совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки, использовать иммобилизацию пораженной конечности при помощи лонгеты.

Положительный эффект оказывают также физические методы воздействия на пораженную область: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при периартритах нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей и гелей. В случае умеренного болевого синдрома этих мероприятий может быть достаточно.

При выраженной боли, связанной с периартикулярным поражением, требуется локальное введение глюкокортикоидов (ГК) и системное применение НПВП [8]. Прием этих препаратов позволяет быстро уменьшить боль, воспалительный отек околосуставных структур, ускорить восстановление движений в пораженном суставе.

При выборе НПВП для лечения периартикулярного болевого синдрома следует учитывать такие параметры препарата, как быстрота и выраженность анальгетического эффекта в сочетании с хорошей переносимостью.Одним из препаратов, обладающим выраженным  противовоспалительным и обезболивающим эффектом, является нимесулид (Нимесил®).

К достоинствам этого препарата относятся достаточно высокая эффективность, быстрое действие, преимущественно ЦОГ-2-селективность, позволяющая уменьшить риск гастропатии. Нимесил® обладает высокой биодоступностью, быстрым достижением максимальных концентраций и достаточно коротким периодом полувыведения.

Через 30 мин после перорального приема концентрация препарата в плазме составляет более 50% от максимальной. При приеме 100 мг максимальная концентрация препарата 2,86–6,50 мг/л достигается через 1,22–2,75 ч [9]. Этим обеспечивается быстрое терапевтическое действие препарата, что важно при острой боли.

По механизму действия нимесулид относится к преимущественно селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что позволяет уменьшить риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.Эффективность нимесулида продемонстрирована в ряде рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в том числе в лечении заболеваний околосуставных мягких тканей, где нимесулид продемонстрировал столь же выраженный эффект в отношении купирования боли и восстановления функции, как и неселективные НПВП – диклофенак и напроксен. Одним из таких исследований является работа W.Wober, в которой 122 больных с субакромиальным бурситом и тендинитом в течение 2 нед получали нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. На фоне этого лечения «хороший» или «отличный» эффект несколько чаще отмечался в группе нимесулида – 82,3%, в сравнении с 78,0% – в группе диклофенака. Субъективная оценка переносимости терапии также показала преимущество нимесулида – 96,8% больных оценили ее как «хорошую» или «отличную». Аналогичную оценку диклофенаку дали только 72,9% больных (р

Источник: //t-pacient.ru/articles/55/

Параартикулярный болевой синдром

Параартикулярные ткани это
Актуальность. Боль при патологии пара[пери]артикулярных тканей (ППАТ), являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения (ППАТ одна из самых частых причин обращения к ревматологу, травматологу и врачу общей практики).

При этом неясность этиологических факторов ППАТ, сложность патоморфологических, нейротрофических и иммуно-воспалительных расстройств определяют не только трудность в тактике курации, но и выбор препаратов для лечения, а также сроки терапии.

ППАТ, как частный вид скелетно-мышечных болезней, независимо от этиологии, во многом обусловлено едиными патогенетическими закономерностями, определяющими их появление и переход в хроническое состояние.

ППАТ составляет большую группу ревматических синдромов («малая» ревматология), однако, наличие в клинической картине указанной патологии такого ведущего (основного) симптома, как БОЛЬ, обуславливает в ряде случаев привлечение к курации пациента [с ППАТ] невролога (анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных структур достаточно сложна), с целью дифференциальной диагностики имеющегося у пациента болевого синдрома (ноцицептивный и/или нейропатический, и/или психогенный, и/или сочетанный) и коррекции терапии (в том числе при хронизации болевого синдрома [ОбычноППАТ протекает доброкачественно и циклично, заканчиваясь выздоровлением даже при отсутствии лечения, однако процесс выздоровления может затянуться на 6 – 24 месяцев]). Параартикулярные ткани (ПАТ) представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы, энтезисы (места прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости). Отдаленные от суставов структуры составляют: мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.

Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. [1] К первичным причинам развития ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. [2] Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний, таких как патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофические нарушения, сосудистые расстройства, гипериммунные реакции и т. п., а также при беременности.

Клинико-патоморфологическими формами периартритов являются: [1] теносиновит – воспаление сухожильного влагалища; [2] тендинит – воспаление сухожилия; [3] бурсит – воспаление синовиальной сумки; [4] энтезопатия – воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле); [4] капсулит – поражение капсулы сустава; [5] фасциит, апоневрозит – поражение фасций и апоневрозов; [6] миофасциальный болевой синдром (МФБС) – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.

ППАТ характеризуется локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур (общее самочувствие больного не нарушено, и показатели лабораторных исследований обычно не изменены).

Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т.п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей.

Обратите внимание! Несмотря на то, что периартикулярные поражения могут развиваться в любых суставах, однако обычно они локализованы в крупных суставах, более подверженных нагрузке (травматизации) и чаще всего развиваются в ПАТ тех суставов, которые считаются «исключениями» для первичного остеоартроза – в плечевом, голеностопном, локтевом. Также чаще поражаются сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий.

В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерно:

[1] несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены [!!!] активные движения при нормальном объеме пассивных); [2] усиление боли при строго определенных движениях;
[3] отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия (или иной ПАТ);
[4] несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют.
Обратите внимание! Следует помнить, что анатомические взаимоотношения периартикулярных структур довольно тесные, и патологический процесс может охватывать несколько прилежащих друг к другу анатомических образований (патологические изменения, первично возникшие в какой-либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования), поэтому нередко точная топическая диагностика периартикулярных мягкотканных поражений сложна. Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию.

подробнее о клинике наиболее часто встречаемых заболевания ПАТ верхних и нижних конечностей, спины Вы можете прочитать в статье «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, д.м.н., Управление делами Президента РФ, ФБГУ «ЦКБ с поликлиникой», Москва (журнал «Медицинский совет» №5, 2017) [читать]

Установить диагноз периартрита (ППАТ) в большинстве случаев несложно. Для этого требуется тщательный осмотр и пальпация сустава, при которой боль хорошо воспроизводится. Существует также ряд специальных тестов для топической диагностики пораженных периартикулярных структур.

В распознавании ППАТ помогают рентгенологические, ультразвуковые исследования (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Обратите внимание! Нужно помнить, что поражение ПАТ может быть проявлением серьезного системного заболевания – как ревматического, так и иной природы.

Например, энтезопатия может развиваться в рамках паранеопластического процесса, при нарушении обмена веществ, как проявление артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) и др. Хорошо известная связь пальмарного фасциита со злокачественными опухолями, контрактуры Дюпюитрена с алкоголизмом и сахарным диабетом.

Кроме того, локальное воспаление (особенно в поверхностных структурах) может быть вызвано не ревматическим, а инфекционным процессом. Важно помнить о «симптомах тревоги» («красных флажках»), наличие которых позволяет заподозрить жизнеугрожающую патологию.

Источник: //laesus-de-liro.livejournal.com/394148.html

Локальная инъекционная терапия поражений параартикулярных тканей

Параартикулярные ткани это

проблема современного общества — это способность вести «независимую жизнь». Заболевания опорно-двигательного аппарата, причиняя механические, физические, психологические и эстетические страдания, ограничивают свободу человека. Сохранность органов движения является медицинской и социальной задачей.

Большую долю среди заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты — поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов [1].

Параартикулярные ткани представляют совокупность близких околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают в себя сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы.

Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.

Среди ППАТ выделяют: теносиновит — воспаление сухожильного влагалища, тендинит — воспаление сухожилия, бурсит — воспаление синовиальной сумки, энтезопатию (энтезит) — воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле), фасциит, апоневрозит — поражение фасций и апоневрозов.

Среди различных вариантов ППАТ большое место занимают энтезопатии — патологии энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок и апоневрозов к кости.

В энтезисах волокна сухожилия или связки перед тем как перейти в костную структуру, становятся более компактными, затем хрящевыми и кальцифицированными. Питание энтезисов происходит посредством анастомозов через оболочки сухожилий: перитенон, перихондрий или периост.

Энтезисы метаболически активны и хорошо иннервируются. Именно область энтезисов становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к воспалению [2, 3].

Воспаление приобретает важную роль как при энтезопатиях, так и при других ППАТ. Воспаление энтезисов лежит в основе обострения ППАТ, усиливает дегенерацию прилегающих тканей сухожилий, связок, хряща, кости [3].

Клиника энтезопатии часто определяет клинику ППАТ и характеризуется ограничением объема движений, спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения [4].

В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерно:

1) несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных);

2) усиление боли при строго определенных движениях;

3) отсутствие припухлости самого сустава;

4) локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;

5) несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения практически отсутствуют [5, 6].

Распознаванию поражений околосуставных тканей успешно способствуют особенности топической диагностики данных структур:

1) поверхностное, часто подкожное расположение структур;

2) близость анатомических костных ориентиров;

3) визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;

4) легкость пальпации;

5) возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;

6) оценка объемов нарушения движений (контрактуры: болевые, механические, спастические и т. п.);

7) оценка боли в покое и при движении;

8) оценка активных и пассивных движений;

9) использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.).

Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии.

При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое.

Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные движения, которые совершает сам пациент [7, 8].

В распознавании ППАТ могут помогать рентгенологические, ультразвуковые исследования (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

При рентгенологическом исследовании энтезопатии характеризуются кальцификацией, костным ремоделированием, эрозиями костей в местах прикрепления сухожилий и связок.

При УЗИ и МРТ дифференцируются поражения, повреждения мягких околосуставных структур, наличие включений в них, наличие жидкости и т. п. [9, 10].

Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные.

К первичным причинам развития ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе.

Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильность суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакций, беременности и т. п. [5].

На фоне провоцирующих факторов, особенно механических перегрузок, часто происходят рецидивы и хронизация ППАТ, что заставляет больного обращаться к врачу и вынуждает проводить лечение.

Акценты лечения поражений параартикулярных тканей

Ведущими методами лечения ППАТ являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации сустава в течение нескольких недель и локальная инъекционная терапия.

Особенностями локальной терапии являются:

1) максимальное воздействие на орган-«мишень»;

2) достижение максимальной концентрации лекарства в целевом органе, что уменьшает системно назначаемые средства и снижает токсическое действие препаратов на организм;

3) лечатся органы, которые определяют трудоспособность.

Важно, что локальная терапия не исключает, а проводится с системным лечением!

Традиционно локальная терапия ППАТ включала введение препаратов, содержащих глюкокортикоиды (ГК). Но системный остеопороз, локальные гипотрофические процессы, сахарный диабет, артериальная гипертензия, склонность ЖКТ к ульцерации на фоне ГК и др.

ограничивают применение инъекций ГК, особенно повторных, из-за высокой степени риска развития асептического некроза костей, формирующих суставы, особенно головок плечевой и бедренных костей [11, 12]. Местные анестетики, такие как новокаин, лидокаин и т. п.

, часто применяются при ППАТ, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [13, 14].

Так как в основе патоморфогенеза энтезитов лежат энтезитный «стресс», энтезитное воспаление и дегенеративная перестройка, то для лечения нужен структурно-модифицирующий препарат с противовоспалительными свойствами.

В качестве локальной терапии предлагается курсовое местное введение Алфлутопа — препарата с хондропротективными и противовоспалительными свойствами, что было доказано при его внутримышечном и внутрисуставном введении [15—17].

В последних работах были показаны дополнительные эффекты Алфлутопа. Реконститутивный и регенеративный эффекты Алфлутопа состоят в том, что препарат стимулирует пролиферацию хондробластов на 53—64%, снижает активность гиалуронидазы на 83% и нормализует биосинтез гиалуроновой кислоты [18].

Противовоспалительный эффект Алфлутопа состоит в уменьшении внеклеточного высвобождения провоспалительных цитокинов IL-6 на 16% и IL-8 на 35% [19].

Антиоксидантный эффект характеризовался увеличением активности каталазы в 2,7 раза, уменьшением внутриклеточного супероксида аниона на 32% и пероксида водорода на 52% [19].

Активным компонентом Алфлутопа является биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы, включающий: гликозаминогликаны (хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат); глюкуроновую кислоту, полипептиды, свободные аминокислоты; макро- и микроэлементы: Na, K, Fe, Са, Mg, Cu, Zn. Помимо лечения остеоартроза, терапия Алфлутопом хорошо зарекомендовала себя в лечении сухожильно-связочного параартикулярного и паравертебрального аппаратов [20, 21].

Хондропротективные и противовоспалительные свойства Алфлутопа побудили использовать его локально для лечения энтезопатий в области различных суставов. ППАТ встречаются как вблизи суставов верхних и нижних конечностей, так и в области спины.

Лечение поражений параартикулярных тканей области плеча

ППАТ плечевой области — достаточно распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата и встречается более чем у 10% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40—65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин.

Разнообразие форм ППАТ плеча связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение.

Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека.

Из-за сложного параартикулярного аппарата и частоты ППАТ плечевой сустав называется «периартритическим органом» [22].

Большую часть ППАТ составляют теномиозиты мышц, составляющих так называемую манжету ротаторов плеча. Ротационная манжета формируется из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной.

Чаще всего поражаются энтезисы — дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости.

При движении в плече энтезисы, связки, сухожилия и мышцы испытывают чрезмерную нагрузку, их волокна и сухожилия могут повреждаться, а в последующем развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.

Энтезопатии мышц плеча имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.

При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка плечевой кости.

При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости [23—25].

Было проведено открытое исследование эффективности и переносимости локальной терапии Алфлутопом у 15 больных ППАТ плеча. Критерии включения подразумевали наличие у пациентов энтезопатий надостной и/или подлопаточной мышц, подтвержденных клинически. Всем больным проводили рентгенологическое и ультразвуковое обследования пораженного сустава.

Критериями невключения были: беременность, наличие инфекционных заболеваний (системных, локальных, кожных), лихорадочные реакции, системные заболевания, меняющие метаболизм заживления раны (сахарный диабет, кахексия и т. п.

), изменения в анализах крови воспалительного и/или метаболического характера, нарушения свертываемости крови, непереносимость новокаина, невозможность амбулаторного наблюдения больного на период инъекций, непонимание больным необходимости контакта с лечащим врачом и выполнения его предписаний.

В группу вошли 4 мужчины и 11 женщин, средний возраст 53,4±8,6 года, длительность заболевания от 2 до 12 мес. 8 пациентов страдали энтезопатией надостной мышцы и 7 пациентов — энтезопатией подлопаточной мышцы. Больным до начала лечения применяли нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции ГК, аппликационную терапию, физиолечение без положительного эффекта.

Пациенту за одну процедуру в болевые точки, соответствующие анатомическому расположению энтезисов пораженных мышц, вводилось 2 мл Алфлутопа с 0,25% раствором новокаина (рис. 1).

Количество вводимого новокаина зависело от массы тела больного. Процедуру проводили 2 раза в неделю, всего 5 процедур за курс.

За период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП тех же лекарственных форм и в тех же дозировках, что и до лечения Алфлутопом.

Рис. 1.Методикаинъекцийвмягкиетканиобластиплеча (латеральныйдоступ).

На фоне курсового лечения Алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.

По окончании лечения Алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале достоверно (р

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2017/11/1002312072017111044

MedInfoPortal.Ru
Добавить комментарий