Тур синдром в урологии

Особенности анестезии в урологии

Тур синдром в урологии

Призаболеваниях мочеполовой системыведущую роль играют острые или хроническиевоспалительные процессы в почках илимочевыводящих путях, уролитиаз,новообразования, аномалии развитиямочевой системы.

Ряд заболеваний почекили их сосудов осложняется нефрогеннойгипертонией, трудно поддающейсямедикаментозному лечению.

Наиболеесложные патофизиологические измененияв организме развиваются при острой илихронической почечной недостаточности,когда значительно или полностьюутрачивается выделительная игомеостатическая функция почек.

Существенноезначение имеют возрастные особенности.В детском возрасте превалируют аномалииразвития мочевой системы и воспалительныепроцессы в почках, в пожилом – чащенаблюдаются уролитиаз, новообразованияпочек, мочевого пузыря, предстательнойжелезы, хроническая почечнаянедостаточность.

Для лиц пожилого истарческого возраста характернысопутствующие заболевания сердечно-сосудистойи дыхательной системы, обменные нарушения.Артериальная гипертензия, постинфарктныерубцовые изменения миокарда, нарушениясердечного ритма (мерцательная аритмия,атриовентрикулярная блокада и др.

),нарушения мозгового кровообращения(последствия инсультов), сахарный диабети другие сопутствующие заболеваниямогут быть главными причинами высокойстепени операционного и анестезиологическогориска.

Проведениеанестезии нередко осложняет использованиелитотомического положения больного наоперационном столе, трансуретральныйдоступ.

Неправильнаяукладка при литотомическом положениисопряжена с возникновением повреждениямалоберцового нерва. Если голень будетопираться медиальной поверхностью нафиксаторы, возможно повреждениеподкожного нерва с последующим онемениеммедиальной поверхности голени.

Чрезмерноесгибание ног в тазобедренных суставахприведет к повреждению запирательногои бедренного нервов. Кроме того,литотомическое положение вызываетзначительные функциональные расстройства,ограничивая подвижность диафрагмы ипредрасполагая к развитию ателектазов.

Опускание головного конца стола болеечем на 30° усиливает этот эффект. Подъемног резко увеличивает венозный возврат,что может привести к декомпенсациизастойной сердечной недостаточности.

При опускании ног в ответ на резкоеуменьшение венозного возврата нередковозникает артериальная гипотония.

Приоперациях на почках пациента помещаютв латеральное положение и сгибаютоперационный стол таким образом, чтоноги и туловище опускаются, кожа на бокунатягивается. Кроме этого поднимаютвалик под грудной клеткой. Это совершеннопротивоестественное положение можетпрепятствовать венозному возврату иэкскурсии диафрагмы, что необходимоучитывать анестезиологу.

Цистоскопия– является наиболее часто выполняемойурологами операцией. Показаниями к нейявляются гематурия, рецидивирующиеинфекции и обструкция мочевыводящихпутей. Через цистоскоп выполняют биопсиюмочевого пузыря, удаляют камни,устанавливают мочеточниковый катетерили изменяют его положение.

Нередкоцистоскопия производится у лиц,наблюдаемых по поводу рецидивированияопухоли мочевого пузыря, иногда каждые6 месяцев. Знакомство с пациентом неисключает необходимости проведенияего предоперационного обследования.Выбор методики анестезии зависит отвозраста и пола больного. Детям, какправило, показана общая анестезия.

Уженщин уретра короткая, поэтому придиагностической цистоскопии достаточноместной анестезии лидокаиновым гелем,иногда в сочетании с седатацией. Убольшинства мужчин ее проводят толькос использованием общей или регионарнойанестезии.

Оперативная цистоскопия(бипсия, прижигание, манипуляции смочеточниковыми катетерами) независимоот пола и возраста требует участияанестезиолога.

Длительностьпроцедуры обычно составляет 15-20 мин.Она может быть выполнена под любойанестезией, рекомендованной к применениюв амбулаторно-поликлинической практике.

Требования к анестезии ограничиваютсяаналгезией, транквилизацией, снятиемспазма гладкой мускулатуры мочевыводящихпутей. Мышечная релаксация и ИВЛнеобходимы в редких случаях.

В стационарныхусловиях могут быть применены различныеметоды анестезии в зависимости отдлительности и болезненности манипуляции,в том числе эпидуральная и спинальная.

Трансуретральнаярезекция простаты. У мужчин старше 60лет доброкачественная гиперплазияпредстательной железы нередко приводитк клинически выраженной обструкциивыходного отдела мочевого пузыря.Применяют несколько видов операций:надлобковую (чрезпузырную) аденомэктомию,позадилонную аденомэктомию, трансуретральнуюрезекцию простаты (ТУР простаты).

Частотаосложнений и летальности приблизительноодинакова при всех операциях. При массепредстательной железы до 60 г выполняютТУР, при массе железы более 80 г выбираютдругие операции. У таких пациентовдовольно высока распространенностьсопутствующих сердечно-сосудистых илегочных заболеваний.

Частыми причинамисмерти являются инфаркт миокарда, отеклегких и почечная недостаточность.

Притрансуретральной резекции гиперплазиипростаты ткань предстательной железыудаляют петлей, через которую проходитэлектрический ток.

Петлю проводят черезрезектоскоп, через него же осуществляютпостоянное орошение и визуальныйконтроль. Анатомические особенностижелезы, большое количество орошающейжидкости являются причинами серьезныхосложнений.

Из них наиболее частовстречаются кровотечение, ТУР-синдром,гипотермия, перфорация мочевого пузыря.

ТУР-синдром.В его основе лежит попадание орошающейжидкости в кровоток при вскрытии обширнойсети венозных синусов простаты, а такжевследствие всасывания ее в кровь, чтопроисходит со скоростью 20 мл/мин.

Онпроявляется как в интра-, так и впослеоперационном периоде головнойболью, беспокойством, спутанностьюсознания, цианозом, одышкой, аритмиями,артериальной гипотонией и судорогами.

Клиника ТУР-синдрома обусловленагиперволемией, внутриклеточнойгипергидратацией, а в ряде случаевинтоксикацией веществами, содержащимисяв орошающей жидкости.

Для орошениямочевого пузыря не применяют растворыэлектролитов, потому что они рассеиваютпропускаемый через петлю электрическийток. Обычно вместо них используютглицинсодержащие растворы, которые припопадании в кровь вызывают депрессиюкровообращения и энцефалопатию,гипоосмоляльные растворы маннитола,глюкозы.

Водав силу гипотоничности лизирует эритроциты,обеспечивая видимость, но при всасываниив большом количестве она быстро ведетк развитию гипоосмоляльной гипергидрациис выраженной гипонатриемией, судорогами коме.

При развитии синдрома вводятгипертонический раствор NаСI (3 или 5%),диуретики, которые способствуют удалениюизбытка жидкости и преждевременномуобразованию сгустков. Судороги устраняютмалыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепама(3-5 мг) или тиопентала натрия (50-100 мг).

Для предотвращения аспирации следуетинтубировать трахею, пока не стабилизируетсяпсихическое состояние пациента. Скоростьвведения гипертонического NaCI не должнапревышать 100 мл/ч во избежаниегипернатриемии.

Гипотермиявозникает за счет применения большогообъема орошающей жидкости комнатнойтемпературы и ниже. Послеоперационнаядрожь, обусловленная гипотермией,нежелательна из-за смещения сгусткови провоцирует развитие послеоперационногокровотечения.

Частотаперфорации мочевого пузыря при ТУРпростаты составляет 1%. Она возникает восновном при прободении резектоскопомстенки пузыря. Перфорация определяетсяпо уменьшенному возврату орошающегораствора. Бодрствующие больные в этомслучае обычно жалуются на тошноту,потливость, боль за лобком и в животе.Возможна необъяснимая артериальнаягипотония (гипертония) с брадикардией.

Методомвыбора при таких операциях считаетсярегионарная анестезия: спинальная,эпидуральная или каудальная. Передпринятием решения необходимо исключитьметастазирование опухоли в позвоночник.При наличии метастазов эпидуральный испинальный методы противопоказаны.Большой объем внутривенной инфузии притаких операциях обычно не требуется,тем более что он повышает риск развитияТУР-синдрома.

Прииспользовании общей анестезиирекомендуется интубация трахеи и ИВЛ,так как операция может продолжатьсяболее часа. Поддержание адекватногосамостоятельного дыхания у пожилыхлюдей в литотомическом положении можетбыть затруднено.

Послеоперации для профилактики обструкциимочевого катетера сгустками кровиприменяют его постоянное орошение.Объем орошающей жидкости необходимоконтролировать, чтобы знать интенсивностьее абсорбции.

Болевой синдром обычносвязан с раздражающим действием катетерана ложе предстательной железы.

Для егокупирования лучше применить ненаркотическиеанальгетики во избежание депрессиидыхания, которая часто сопровождаетвведение препаратов наркотическогоряда.

Операциина почках и мочевыводящих путях выполняюткак с помощью эндовидеотехнологий, таки открытым способом. Общая анестезияпо эндотрахельной методике с ИВЛ(нейролептаналгезия, атаралгезия)применяется при операциях на почках,верхней и средней трети мочеточника.

Эпидуральную,а также спинальную анестезию используютпреимущественно при оперативныхвмешательствах на нижней третимочеточника, мочевом пузыре, уретре.Эпидуральная анестезия может бытьпроведена как с использованием местныханестетиков (тримекаин, лидокаин,бупивакаин), так и с введением морфина(2-4 мг) в эпидуральное пространство дляобеспечения длительной послеоперационнойаналгезии.

Использованиесочетанной анестезии (эпидуральной +общей с ИВЛ) показано при длительных итравматичных урологических операциях(экстирпация мочевого пузыря с отведениеммочи различными способами, энтеропластикамочеточников, повторные реконструктивныеоперации на мочевых путях, операции напочечных сосудах, аутотрансплантацияпочки).

Убольных с нефрогенной гипертонией,обусловленной стенозирующим поражениемпочечной артерии или ее ветвей, а такжеодно- или двусторонним пиелонефритом,нередко компенсаторно снижается ОЦК(на 17-20% по сравнению с должной величиной)и сердечный выброс. В предоперационномпериоде и при поступлении в операционнуюу них может развиться гипертоническийкриз, левожелудочковая недостаточность,отек легких.

Впослеоперационном периоде у урологическихбольных уделяют большое вниманиеконтролю величины диуреза, составамочи, гемодинамики. Травматичностьдоступа может вызвать развитие выраженногоболевого синдрома, который наиболееоптимально купировать с помощьюпродленной эпидуральной блокады.

Экстракорпоральнаяударно-волновая литотрепсия – неинвазивныйметод лечения мочекаменной болезни спомощью сфокусированной ульразвуковойударной волны, направленной на пациента.Боль обусловлена рассеиванием малогоколичества энергии ударных волн припрохождении через кожу.

В настоящеевремя эта технология усовершенствованадо уровня, позволяющего пациентуперенести данное вмешательство привнутривенной седатации и аналгезии присохранении спонтанного дыхания.

Используется и регионарная анестезия,обычно эпидуральная; иногда можетпотребоваться общая анестезия.

Радикальныеоперации при онкоурологическихзаболеваниях отличаются большойтравматичностью. Распространенностьтаких заболеваний наиболее высока упожилых мужчин: рак предстательнойжелезы, мочевого пузыря, яичка и почек.Многие такие пациенты являются злостнымикурильщиками и в качестве сопутствующейпатологии имеют ИБС и хроническиеобструктивные заболевания легких.

Дисфункцияпочек может быть обусловлена каквозрастом пациента, так и вторичнойобструкцией мочевыводящих путей.

Рискразвития осложнений повышается из-заостаточных побочных эффектовпредоперационной химиотерапии: депрессиикостного мозга, возникновении почечнойнедостаточности (цисплатин), легочногофиброза (блеомицин), кардиомиопатии(доксорубицин).

Операции по радикальномуудалению этих опухолей длятся 3-4 ч иболее; часто возникает необходимостьв переливании крови. Общая анестезия синтубацией трахеи и миорелаксациейобеспечивает оптимальные условия дляоперации. Управляемая гипотония снижаетинтраоперационную кровопотерю ипотребность в препаратах крови.

Сочетаниеобщей анестезии с длительной эпидуральнойблокадой облегчает проведение управляемойгипотонии и снижает потребность в общиханестетиках. Необходим тщательныймониторинг ОЦК и объема кровопотери,ЦВД. Непрерывно следят за мочеотделением,поскольку на определенном этапебольшинство операций включает пересечениемочевыводящих путей.

Всовременной оперативной урологииприменяют торакоабдоминальный,трансабдоминальный и боковой доступы.При боковом доступе существует рискповреждения плевры с формированиемпневмоторакса. После операции необходимоисключить это осложнение, выполниврентгенографию грудной клетки. Плевральныйдренаж обязателен при торакоабдоминальномдоступе.

Операции,обеспечивающие отвод мочи, выполняютпри радикальной цистэктомии. В настоящеевремя применяют несколько методик, всеони предполагают имплантацию мочеточниковв сегмент кишки.

Выбранный сегмент кишкилибо оставляют in situ (уретеросигмостомия),либо выделяют вместе с брыжеечнымисосудами, затем изолированную петлюкишки подшивают к кожной стоме или куретре.

Кишка функционирует или какпроводник (идеальный кондуит), или ееподвергают пластике с образованиемрезервуара для мочи (илеальный резервуар).

В этом случае, несмотря на то, чтоиспользуется терминальный отдел тонкойкишки, где способность всасыванияминимальна, возникают серьезные нарушенияКОС в виде метаболического ацидоза.Контроль и своевременное назначениесредств, ощелачивающих мочу (уралит,блемарен, магурлит), помогают преодолетьэто осложнение.

Входе таких операций необходимоподдерживать адекватный ОЦК и диурез,осуществлять мониторинг ЦВД. Важнозафиксировать момент пересечениямочеточников для предотвращенияошибочного переливания большогоколичества инфузионных растворов припрекращении мочеотделения.

Необходимотакже помнить, что все урологическиебольные, подвергшиеся оперативномувмешательству, имеют высокую степеньриска развития тромбоэмболическихосложнений. Обязательное бинтованиеног, ранняя активизация, назначениеантикоагулянтов позволяют избежатьэтих грозных осложнений.

Источник: //studfile.net/preview/6010471/page:45/

Тур синдром новиков е м снк урологии

Тур синдром в урологии

ТУР – СИНДРОМ. Новиков Е. М. СНК Урологии Москва 2013

• ТУР-Синдром впервые описал Creevy C. D. в 1947 г. , определив его как острую гипергидратацию организма, вызывающую гемолиз, острую печёночную и почечную недостаточность. • В настоящее время в ТУР-Синдром вкладывают всё то многообразие изменений гомеостаза, обусловленное резорбцией большого количества ирригационной жидкости

Актуальность вопроса.

На мочевом пузыре На предстательной железе 11 (0, 2%) 7 (0, 13%) 49 (1%) 262 (4, 9%) Травма уретры 8 (0, 16%) 8 (0, 15%) Травма простаты 7 (0, 14%) 17 (0, 3%) Эрекция полового члена 41 (0, 8%) 47 (0, 9%) Внебрюшинная травма мочевого 109 (2, 2%) – 22 (0, 4%) – 154 (3, 1%) – ОСЛОЖНЕНИЕ/ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%) Поломка оборудования Невозможность проведения инструмента в мочевой пузырь без дополнительных манипуляций пузыря Внутрибрюшинная травма мочевого пузыря Интраоперационное кровотечение КОРНИЕНКО С. И. – ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ – 2012

Актуальность вопроса.

Продолжение На мочевом пузыре На предстательной железе Травма устья мочеточника 93 (1, 86%) 5(0, 09%) «ТУР» -синдром 2 (0, 04%) 7 (0, 1%) Отделение крупных фрагментов ткани – 11 (0, 2%) Разрыв мочевого пузыря – 1 (0, 02%) ОСЛОЖНЕНИЕ/ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (%) Закрытая перфорация капсулы – 86 (1, 6%) перфорация капсулы – 22 (0, 41%) кровопотеря, 97 (1, 8%) 496 (9, 9%) 570 (10, 6%) простаты Открытая простаты Интраоперационная требующая гемотрансфузии Всего КОРНИЕНКО С. И. – ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ – 2012

Гиперволюмический синдром – совокупность начальных проявлений ТУР-С, не выраженных явно клинически.

Наиболее частые причины ТУР -синдрома 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Повреждение венозных синусов, окруж. П. капсулу Высокое давление промывной жидкости в М. Пуз. Использование гипотонических (-осмоляльных) р-ров Абсорбция большого кол-ва жидкости в кров. русло Массивная кровопотеря Большая длительность операций (свыше 1, 5 часов) Размер ДГПЖ свыше 70 см³ Пациенты старше 71 года

« В настоящее время данный вид осложнения встречается редко (0. 12%) и его возникновение связано с техническими погрешностями выполнения операции» Briggs TP, 1989

Мех. развития ТУР-Синдрома

Продолжение. • Первая фаза: Кровяное русло действует как барьер, препятствуя поступлению промывной жидкости в интерстициальное пространство • Вторая фаза: Исчезает эффект «барьера» , поглощение ирригационной жидкости происходит непосредственно в интерстициальное пространство. Развитие полной клиники ТУР-синдрома.

Симптомы и признаки ТУР-синдрома Сердечно-легочные Гематологические и почечные Центральная нервная система Гипертензия Глицинемия Тошнота/рвота Брадикардия Гипераммониемия Беспокойство/помрачен ие сознания Дисритмия Гипоосмолярность Слепота Респираторный дистресс Гемолиз/анемия Судороги Цианоз Летаргия/параличи Гипотензия Острая почечная недостаточность Расширенные зрачки без реакции на свет Шок Смерть Кома Смерть

Ранние признаки • Жалобы на неудобство положения на операционном столе и необъяснимое двигательное беспокойство (96, 9%) • Одышка, хрипы в лёгких, тошнота, рвота (87. 5%) • ↑ ЦВД (до 150 -180 мм вод.

ст. и более) (100%) • Кратковременное ↑АД (на 20 -40), тахикардия, иногда аритмия (93. 7%) • Развитие ДВС-Синдрома (15. 6%) • Гипонатриемия или различные степени гемолиза в б/х анализе крови (68.

7%)

Последующие признаки: • За кратковременным ↑Ад следует развитие сосудистого коллапса (~100%) • различные степени гемолиза в б/х анализе крови (68. 7%), удлинение времени свёртываемости крови (18. 9%) • Одышка, влажные хрипы в лёгких (87. 5%) • На ЭКГ – признаки диффузной гипоксии миокарда, ухудшение коронарного кровообращения (часто ошибочно принимаемые за ИМ) (81. 3%)

Дальнейшее развитие событий – от первых часов операции и до конца первых суток) • Трудно коррегируемый сосудистый коллапс (100%) • На ЭКГ – признаки дальнейшего ухудшения коронарного кровотока (81. 3%) • В клин. И б/х анализе крови отмечается гемолиз (68. 7%), гипонатриемия (78.

1%), гиперкалиемия (90. 6%), ↓ содержания Hb в крови (31. 3%) • Нарастание печёночно-почечной недостаточности → развитие желтухи, олигурии вплоть до анурии (21.

9%) • В б/х крови ↑билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ) (75%), ↓ показателей тромботеста (II-III ст), «+» паракоагуляционные тесты (37. 5%).

Лечение • В первой фазе можно ограничиться применением гипертонического р-ра Na. Cl (5%) и диуретиков.

• При развитии второй фазы применяют полный комплекс лечебных мероприятий: коррекция гипонатриемии и ацидоза, коррекция гипоосмоляльности, удаление избытка ирригационной жидкости. • При сочетании с ДВС-С, Бакт.

шоком, развитии ОПН и кардиосимптоматикой проводят дополнительные меры по устранению вышеперечисленных осложнений

TURP SYNDROME Профилактика

Профилактика 1. Технически правильное выполнение операции 2. Ограничение длительности операции до 1. 5 часов 3. Проведение операции под эпидуральной анестезии 4.

Поддержание низкого давления промывной жидкости в мочевом пузыре (не >50 -60 мм вод. ст. ) 5. Расположение ирригационной системы, не превышающей расстояние 0. 6 м над операционным столом 6.

Использование только изотонических промывных р-ров

Профилактика (продолжение) 7. Контроль в течение операции и послеоперационном периоде ЧСС, ОЦК, АД, ЭКГ, ЦВД, Ht, электролитного состава, функции почек. 8. Применение резектоскопов с системой постоянной ирригацией, постоянной аспирацией 9. Проведение ТУР в пределах хирургической капсулы ПЖ

« le Turp syndrome? Savoir y penser, certes ! mais ne plus le rencontrer !!» «ТУР-Синдром? Знать, помнить об этом, конечно ! но больше никогда не сталкиваться с ним !!» MC Becq, A Margerit Hopital Saint Louis

Источник: //present5.com/tur-sindrom-novikov-e-m-snk-urologii/

Последствия ТУР аденомы

Тур синдром в урологии

В своей практике я придерживаюсь простого правила: если пациенту показано то или иное плановое хирургическое вмешательство, я рассказываю обо всех возможных рисках и осложнениях и настаиваю, чтобы он принял решение не в момент беседы со мной, а самое раннее – на следующий день. Просто потому, что пациент должен принять осознанное и взвешенное решение, знать и четко оценивать все риски. Это приводит к лучшему взаимодействию врача и пациента, соответственно – результат лечения много лучше. 

Что касается конкретно последствий удаления аденомы простаты, то мы обязательно обсуждаем как легкие и преходящие послеоперационные негативные моменты, так и серьезные осложнения и пути их преодоления.

Боль и недержание мочи после операции ТУР простаты, воспаление и температура, кровотечение и просто примесь крови в моче после, частое мочеиспускание и мутная моча, реабилитация и диета после вмешательства – все эти вопросы требуют подробного обсуждения.

Послеоперационный период после ТУР аденомы

Самой распространенной операцией удаления аденомы является трансуретральная резекция – ТУР аденомы простаты.    Наиболее грозным осложнением после нее является ТУР-синдром – водная интоксикация организма. Дело в том, что омывающая жидкость, используемая во время вмешательства, может всосаться в кровоток и вызвать «водное отравление».

Это опасное, порой реанимационное осложнение. Изотонический раствор жидкости, в которой работает монополярная энергия, вызывает разрушение эритроцитов и нарушение электролитного состояния крови. Это может быть смертельно опасно, особенно для пациентов с сердечными заболеваниями.

Несмотря на то, что встречаемость ТУР-синдрома не превышает 0,3%, это осложнение ТУР простаты служит причиной отказа от монополярной ТУР. 

NB!!! Это происходит только при монополярной ТУР простаты, именно поэтому мы применяем только биполярную и плазмокинетическую технику, при которой используется не вода, а физиологический раствор, и ТУР-синдром не развивается.

Если раньше при применении монополярной трансуретральной резекции аденомы предстательной железы пациент лежал 7-10 дней, то современные технологии позволяют сократить госпитализацию до 1-3-х дней.

То же самое касается наличия мочевого катетера в послеоперационном периоде после ТУР аденомы простаты: сейчас мы оставляем катетер всего на 24-48 часов.

 
В послеоперационном периоде может некоторое время быть примесь крови в моче, в редких случаях – капельное  неудержание мочи и частое мочеиспускание. Все эти явления проходят через 2-4 недели и в дальнейшем не возобновляются.

Возникновение болей после ТУР аденомы простаты связано с несколькими причинами: применением резинового катетера, воспалением, переполнением мочевого пузыря и несвоевременным обезболиванием. 

NB!!! Мы применяем мягкий силиконовый катетер на короткое время, обязательно назначаем обезболивающие препараты и не допускаем воспаления и переполнения пузыря.

При трансуретральной резекции предстательной железы особой петлей срезаются ткани. Естественно, это приводит к повреждению капилляров и кровопотере.

Однако биполярный и плазмокинетический типы вмешательств одновременно с резанием позволяют провести коагуляцию сосудов.

Это позволяет нам обойтись без сколько-нибудь значимого кровотечения, при этом спокойно полностью удаляется вся аденоматозно измененная ткань.

При любом хирургическом вмешательстве возможно воспаление и, как следствие, повышение температуры тела. Именно поэтому мы перед операцией проводим анализы мочи и крови, исключающие наличие воспалительных изменений. 
Перед операцией мы назначаем антибиотики широкого спектра и продолжаем их применение 5-7 дней после операции. 

NB!!! Для инструментов мы применяем плазменный стерилизатор «Стеррад», что гарантирует пациентов от занесения инфекций. Именно поэтому у нас в клинике количество воспалений практически сведено к нулю.

Осложнения после операции (ТУР) аденомы простаты

Недержание мочи после ТУР аденомы простаты связано с повреждением сфинктера мочеиспускательного канала.

Чаще всего недержание мочи после удаления аденомы простаты возникает при применении монополярного резектоскопа, тогда как биполяр или «плазма», будучи лишенными многих недостатков, позволяют обойтись без этого осложнения.

 
Лечение недержания мочи после ТУР аденомы заключается в выполнении упражнений Кегеля для мужчин, однако эти упражнения можно выполнить никак не ранее, чем через 2-3 недели после ТУР аденомы простаты.

Данная ситуация связана с двумя факторами: раздражением рецепторов после операции ТУР простаты и «привычкой» мочевого пузыря к сильным сокращениям. Частое мочеиспускание развивается у 20-30 пациентов, перенесших вмешательство,  проходит обычно через 1-2 недели после ТУР простаты. 

Это не осложнение, а стандартная ситуация. Через максимум 1 месяц после ТУР аденомы моча мутнеет. В этом нет ничего страшного, но об этом обязательно нужно сообщать врачу. Мутная моча или кровь в моче после ТУР аденомы простаты связаны с отхождением струпа с поверхности удаленной железы.

В качестве аналогии можно привести отхождение раневого струпа, например, после повреждения коленки. Через 1-2 недели отходит сухой струп. То же самое происходит и со струпом после операции ТУР аденомы предстательной железы.

В отличие от коленки, струп в ложе простаты постоянно омывается мочой, поэтому отмечается мутная моча.  

Наиболее часто это осложнение встречается у неопытных урологов или при применении несовременного оборудования, причиной служит электрохирургическое повреждение мочеиспускательного канала. Возникновение стриктуры уретры требует повторной операции. 

NB!!! Наш опыт и современное оборудование позволяет гарантировать отсутствие этого осложнения.

Как правило, особой реабилитации после ТУР аденомы простаты не требуется. В большинстве случаев пациенты начинают ходить на работу через неделю после операции.

Многие пациенты задают вопрос:  «пострадает ли эрекция после операции ТУР аденомы простаты»? Нет.

При правильно проведенных биполярной или плазменной резекции почти во всех случаях эрекция значимо улучшается, что связано с нормализацией притока артериальной крови к половому члену. 

Наши преимущества в хирургии простаты

Профессиональный подход: современная диагностика и мини-инвазивные вмешательства.

Команда: специализированная группа эндоурологии.

Консилиум специалистов для обеспечения безопасности даже у пожилых пациентов.

Оборудование: биполярные и плазмакинетические резектоскопы Karl Storz и Olympus.

Комфорт: отсутствие очередей при приеме в стационар премиум-класса.

Безопасность: использование методик, рекомендованных профессиональными ассоциациями EAU и AAU.

Результат: избавление от аденомы предстательной железы и ее осложнений. 

А также сертификация GCP, подтверждающая наивысшие стандарты диагностики и лечения.

Cертификаты

Отзывы

Артем Р.

Отзыв с сайта prodoctorov.ru

Добрый день. Обратился несколько лет назад к Оганесу Эдуардовичу с весьма неприятной мужской проблемой (точного названия припомнить не могу, но молодая супруга начинала вечерами и ночами сомневаться в правильности выбора спутника жизни).

В отличие от других врачей, Оганес Эдуардович поставил мне именно “точный диагноз” и крайне оперативно решил мою проблему (хотя его фраза, на второй день после обследования, “будем оперировать”, сначала напугала решительностью).

Сейчас я счастлив, наблюдать, как растёт моя дочка, и понимаю, что если бы не Оганес Эдуардович – всё могло быть не так радужно.

В довершении могу сказать, что моему отцу, мужчине недоверчивому к медицине, Оганес Эдуардович помог справиться с проблемой камней в почках, и стать, наверное, единственным врачом, которому мой папа верит и доверяет.

Последствия ТУР аденомы

подробнее

Алексей К.

Отзыв с сайта www.doctors.am

Случилось так, что возникли довольно серьезные проблемы по урологической части, которые крайне мешали нормальному образу жизни. После долгих поисков и визитов в самые разные больницы, что, кстати, в основном было бесполезным, сын познакомил меня с Оганесом Эдуардовичем. И еслиб не он, все бы закончилось очень плохо.

Оганес Эдуардович поставил мне нужный диагноз в своей же клинике. Диагноз был не из простых: мочекишечный свищ и аденома простаты. Оперативным образом было ыполнено вмешательство по поводу свища, выписали меня, а через некоторое время мы опять встретились с доктором для дальнейшего лечения.

Выполнили операцию в день госпитализации, а на четвертый день я уже был дома. Несколько дней спустя в моей жизни начался совсем новый этап, который отличался своим качеством. Крайне благодарен Оганесу Эдуардовичу.

Могу, наверное, добавить только то, что я поражен едо человечностью: мощная харизма, “волшебные” руки, самоуверенность, прекрасное чувство юмора.

Последствия ТУР аденомы

подробнее

Евгений К.

Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru

У отца возникли очень неприятные симптомы по урологической и проктологической части, обратился к доктору Диланяну, он настоял на срочной диагностике.

После проведённых нескольких диагностик – ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, был поставлены диагнозы мочепузырно-кишечный свищ, образования в кишечнике и аденома простаты.

Колонопроктологическую часть операций осуществлял не Оганес Эдуардович, но вся информированность нам была обеспечена им на высоком уровне. Мы знали всё, что нужно и в том формате, котором нужно.

Сам доктор Диланян принимал участие в операции по удалению свища со стороны мочевого пузыря, а также проводил последующую (через 3 недели после первой) операции по удалению аденомы предстательной железы. Операции прошли максимально удачно, отец зажил другой жизнью, физиология заработала привычно. Вся моя семья невероятно благодарна Оганесу Эдуардовичу. С тех пор советую обращаться к доктору всем.

Последствия ТУР аденомы

подробнее

Doctor Амроян

Отзыв с сайта doctors.am
Хочу выразить свою благодарность врачу от бога – это Оганес Эдуардович Диланян! Но обо всём по – порядку. Я сам врач ,но мы тоже болеем. У меня диагностировал аденокарценом у предстательной железы в довольно запущенной стадии. Не буду рассказывать о том, что пережил в этот период, люди прошедшие через это поймут.

Советовали ехать в Германию, Израиль. Но друг врач уролог – хирург предложил обратиться к Оганесу Эдуардовичу, который в это время был в Ереване. Наверное это была судьба. Оганес Эдуардович блестяще провел операцию по удалению опухоли (запущенной ) лапораскопическим методом.

Прошло год и три месяца -чувствую себя великолепно, живу полноценной жизнью, все функции востановились где -то в течении года. Большое спасибо ДОКТОР JAN!

Последствия ТУР аденомы

подробнее

Источник: //www.dr-dilanyan.ru/main/men/prostate-adenoma/oslojneniya

Операция ТУР на предстательной железе – техника выполнения

Тур синдром в урологии

Если у представителя сильной половины человечества чрезмерно увеличивается в размерах простата, то самым лучшим и эффективным способом ее возвращения в норму считается трансуретральная резекция простаты(ТУР).

ВАЖНО ЗНАТЬ! Врачи ошарашены! Эффективный способ ВЫЛЕЧИТЬ ПРОСТАТИТ! Нужно всего лишь принимать… ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ

Процесс решения проблемы

Простата – это очень значимый орган у мужчин, окружающий уретральный канал. Именно в предстательной железе образуется специальная жидкость, которая влияет на состав спермы. Если у представителя мужского пола появляется воспаление в мочевыделительной системе, то это ведет к чрезмерному увеличению размеров простаты.

Медики данное явление называют «гиперплазией». При этом простата давит на мочеиспускательный канал, и ухудшает процесс отхождения мочи, поэтому она не выходит из организма, а скапливается в нем. В таком случае назначается тур мочевого пузыря.

Помните, что чрезмерное увеличение простаты в размерах может быть опасно. Иногда такое явление значится доброкачественным и от него можно избавиться быстро и без особых проблем. Но часто чрезмерное увеличение простаты в размерах свидетельствует о развитии у человека онкологии.

Чтобы улучшить отход мочи пациенту проводится трансуретральная резекция предстательной железы. В ходе хирургической операции удаляется простата удаляется полностью либо её часть, избавляя человека от боли, слабости и дискомфорта.

Упражнения при простатите

Преимущества операции

При чрезмерном увеличении простаты в размерах врачи прибегают к хирургическим операциям. Проводят трансуретральное, надлобковое, лапароскопическое удаление воспаленной области.

В настоящее время проводят именно трансуретральное вмешательство. Это безопасное вмешательство, после которого пациент очень быстро восстанавливается, но важно строго соблюдать все назначения врача.

К примеру, если пациент соблюдает постельный режим, то на восстановление понадобится всего 2 дня, и осложнений у него не возникнет.  Также при строгом соблюдении рекомендаций врача все обменные и урологические процессы после ТУРП быстрее приходят в норму, боль и проблемы с мочеиспусканием уходят.

Помимо этого, операцию ТУРП рекомендуется проводить, если у больного:

  • предстательная железа увеличилась до 60-80см3;
  • появились проблемы с выделением мочи, он молод, и для него важен секс;прежде была выявлена проблема с простатой, ему делали операцию ТОР и у него возникли осложнения после нее;
  • есть злокачественная опухоль в простате, и она увеличивается в размерах;
  • есть хронические болезни, локализованные в сердечно-сосудистой, мочевыделительной, гормональной системе;
  • были выявлены проблемы, впоследствии хирургического вмешательства, органов мочеполовой системы(простаты, мочевого пузыря, почек);
  • была выявлена аденома простаты, воспаление простаты перешло в хроническую стадию.

Операцию ТУР простаты проводят тогда, когда консервативное лечение в урологии не привело к желаемому эффекту. Пациенту требуется принимать особые медикаменты или проведенные ранее терапевтические методы лечения привели к тяжелым последствиям.

Когда операцию делают, а когда – нет

Операция ТУР простаты эффективна, но проводить ее можно не все пациентам. Простатэктомия проводится:

  • при выявлении аденомы предстательной железы, чрезмерном увеличении ее размеров (она дает эффект, который сохраняется надолго);
  • для снижения риска появления осложнений;
  • при возникновении симптомов развития гиперплазии и ДГПЖ;
  • при частом мочеиспускании.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря делается при:

  • трудностях с походом в туалет;
  • никтурии;
  • постоянном присутствии мочи в мочеточнике;
  • осложнениях, характеризующих не долеченную болезнь или неправильно проведенные лечебные процедуры;
  • инфекциях бактериального, вирусного характера, локализованных в половой системе.

Дополнительно операцию ТУР предстательной железы проводят при:

  • биологическом и механическом повреждении почек и расстройстве их функционирования;
  • непроизвольном мочеиспускании, которое свидетельствует о нарушении целостности мочевого пузыря;
  • появлении кровотечений из мочевыделительного канала;
  • инфицировании мочеполовой системы;
  • камнях в мочевыделительной системе.

Противопоказания к ТУРП:

  • появились симптомы, которые характерны для хронических заболеваний, локализованных в сердечно-сосудистой, выделительной, мочеполовой системе;
  • есть диабет;
  • есть заболевания, поражающие суставы таза.

Аденомэктомия предстательной железы

Как правильно подготовиться к операции

Чтобы операция ТУРП прошла успешно, человек должен правильно подготовиться к ней. Он должен сделать следующее:

  • сдать кровь, мочу на анализ;
  • сделать УЗИ и электрокардиограмму;
  • отдать полученные результаты лечащему врачу и пройти у него полное обследование;
  • прослушать рекомендации врачей, которые будут проводить трансуретральную операцию;
  • за 1-2 недели до операции не принимать лекарственные препараты, которые влияют на вязкость крови;
  • за 12 часов до операции ничего не пить и не есть.

Перед операцией пациент должен побрить паховую область и сделать очистительную клизму.

Как проводится операция

Техника выполнения операции очень простая. Первоначально пациенту вводят полную общую или спинальную анестезию. Особенность такой анестезии в том, что пациенту не делают никаких надрезов и не накладывают швы, поэтому шрамов у него не остается.

Далее ход операции такой: медик вводит в уретру резектокстоп. Его длина составляет 30,5 см, а диаметр – 1 см.

Прибора не стоит бояться, т.к. он безопасный и не нарушает мягкие ткани половых органов. Прибор состоит из электрической петли. Именно она прижигает воспаление и испаряет пораженные ткани, но весь технический процесс должен проводиться опытными специалистами.

Также в данную петлю входят специальные клапаны. С их помощью выводится лишняя жидкость из места поражения и одновременно вводится антисептическое вещество. Также прибор имеет световой луч, который помогает медикам видеть то, что творится внутри.

 В него также входит 2 активных электрода, которые осуществляют подачу высокочастотного тока. Они предотвращают нагревание и разрушение тканей жизненно важных органов.

Из-за чего послеоперационный период длится короче, а осложнения появляются в редких случаях.

Трансуретральная резекция аденомы простаты длится примерно полтора часа. Но при весомых осложнениях длительность операции увеличивается.

Специалистами трансуретральная резекция мочевого пузыря именуется «биполярная резекция».

Если операция тур мочевого пузыря проводилась с целью устранения раковых опухолей, то после нее обязательно проводится лучевая или химиотерапия. Такая терапия снизит риск появления метастаз, разрастания их в близлежащие органы и ткани, снизит риск возникновения осложнений, если пациенту проводился тур при раке.

Помните: если после трансуретральной резекции у человека усилились неприятные симптомы, они изменили свой характер или не пропали после окончания восстановительного периода, то пациенту следует незамедлительно сказать об этом своему лечащему врачу. Особенно внимательным следует быть пациентам, которым тур проводился при раке предстательной железы.

Свечи от простатита: недорогие и эффективные

Как проходит восстановление

Обычно пациента выписывают на 5-6 день, но все зависит от его состояния после туроперации.

В первые 2-3 суток больному устанавливают специальный катетер. Он помогает быстрее выводить лишнюю жидкость. По истечении указанного времени катетер удаляют, но делает это только лечащий врач или медработник. Самостоятельно извлекать из тела катетер – нельзя.

Если у пациента, во время удаления катетера, возникла боль в простате или появилась кровь во время мочеиспускания, то это нормально. Также такие симптомы, часто появляются у больного после операции, проходят они самостоятельно, дополнительно какие-то медикаменты принимать не стоит.

Но если этого не произошло, то ему рекомендуется обратиться за помощью к лечащему врачу.

Чтобы восстановление прошло быстрее и симптомов, сопровождающих тур синдром у пациента не возникло, ему следует соблюдать следующие рекомендации:

  • строго соблюдать постельный режим. Если этого сделать не получается, то стараться максимально снизить свою физическую активность;
  • избавиться от жирных, жареных, острых, соленых блюд, вредных продуктов, исключить из своей жизни фаст-фуд, алкогольные напитки, вредные привычки;
  • употреблять в пищу чеснок и зеленый лук для укрепления иммунитета, который резко снижается после тур операции. Также лук действует в качестве иммуномодулятора, и содержит много, нужного пациенту, цинка;
  • не напрягаться без повода;
  • соблюдать спокойствие, избегать стрессовых ситуаций;
  • принимать антибиотики, назначенные лечащим врачом;
  • пить больше воды. Газированные напитки и сок употреблять больному не стоит. Отдать предпочтение желательно чистой дистиллированной воде;
  • наблюдаться у лечащего врача и говорить ему обо всех неприятных симптомах.

Натуральное средство для ПРОФИЛАКТИКИ и ИЗБАВЛЕНИЯ от ПРОСТАТИТА “Predstanol”. Его эффективный состав оказывает противовоспалительное, антимикробное и успокаивающее действие. Благодаря экстрактам плодов пальмы сабаль и коры пиджеума улучшается кровоснабжение и усиливается регенерация клеток. “Predstanol” абсолютно безопасен, не имеет побочных эффектов и способствует усилению эффективности медикаментозного лечения.

Какие бывают последствия после операции

После тур простаты пациенты часто посещают туалетную комнату, и у них появляется недержание мочи. Через пару дней гладкая мускулатура половой системы приходит в норму, и эти явления проходят самостоятельно.

Если восстановление после трансуретральной резекции мочевого пузыря проходит неправильно или пациент не соблюдает вышеназванные рекомендации, то у него могут появиться следующие последствия:

  • возникает стриктура в мочевыделительной системе. Это происходит из-за того, что пациент во время реабилитации пил мало воды или катетер из его организма был извлечен слишком рано. Для устранения данных недугов пациенту устанавливают специальный стент или вводится катетер в мочевой пузырь, но ввод их и извлечение осуществляется только медработником;
  • появляется недержание мочи. Обычно оно появляется у 1-2% пациентов. Это происходит из-за травмирования сфинктера мочевого пузыря. Данная патология не лечится. Иногда недержание проходит самостоятельно, но если через 2-3 месяца оно не пропало, а эрекция не восстановилась, то данное явление останется у человека навсегда;
  • развивается острая задержка мочи в организме. При этом пациенту проводят эпицистостомию. При ней врачи пациенту делают надлобковый мочепузырный свищ. Цель данной операции – освобождение мочевого пузыря от мочи. Это осуществляется с помощью дренажного катетера. Причем медиками эпицистостомия делится на открытую и троакарную. Если пациенту нужно быстро вывести мочу, то делают троакарную эпицистостомию, а если ему требуется постоянный вывод мочи, то делают открытую операцию. Это самое опасное последствие после операции ТУРП. Чтобы его избежать пациенту требуется пить больше жидкости, чистой воды. Помните, что газированные напитки, сок, морс, квас в данную категорию не входят. Сильно сладкие напитки провоцируют задержку жидкости в организме и таким пациентам пить их не желательно;
  • появляется тур-синдром. Тур-синдром – это водная интоксикация организма пациента.

Тур-синдром очень опасное осложнение после операции на простате, но это крайне редкое явление.  Для улучшения оттока из организма жидкости и устранения тур-синдрома пациенту назначают диуретики. Но перед их назначением врач проводит анализ на аллергию.

Подытожим: операция ТУР аденомы простаты – очень эффективна. Главное, чтобы пациент строго соблюдал все вышеописанные рекомендации. Только так неприятные симптомы исчезнут, мочеиспускание станет нормальным, учащенный пульс придет в норму.

Если же у человека остались вопросы о том, что это такое тур мочевого пузыря, то ему следует проконсультироваться со специалистом. Только он сможет, после проведенной диагностики и общего обследования пациента, назначить грамотное лечение, которое поможет ему быстро избавиться от недуга. Самолечением заниматься опасно.

Это может привести к резкому ухудшению состояния здоровья пациента и даже к его смерти.

Источник: //men-zdrav.ru/bolezni-prostaty/transuretralnaja-rezekcija-predstatelnoj-zhelezy-chto-jeto-takoe.html

Что нужно знать об операции ТУР аденомы простаты

Тур синдром в урологии

Трансуретральная резекция простаты – это малоинвазивная операция по удалению патологически разросшейся ткани железы путем доступа через мочеиспускательный канал. Несмотря на кажущуюся простоту техники, операция требует высокого профессионализма врача. Вероятность развития осложнений после ТУР простаты во многом зависит от типа инструмента и состояния здоровья пациента.

Показания и противопоказания к ТУР

Основное показание к ТУР – гиперплазия (аденома простаты). Предстательная железа «обнимает» часть уретры чуть ниже входа в мочевой пузырь. При разрастании тканей простаты уменьшается просвет мочеиспускательного канала, вследствие чего страдает от кислородного голодания шейка мочевого пузыря.

В итоге мужчина начинает страдать от задержки мочи либо от ее подтекания. ТУР подразумевает удаление лишней ткани, которая мешает нормальному мочеиспусканию. Сама простата (капсула с остатками ткани) остается на месте.

Ее невозможно удалить методом ТУР из-за обширной венозной сети (будут неизбежно повреждены важные венозные сплетения).

Когда рекомендована ТУР предстательной железы:

  1. Пациентам, для которых важно сохранение половой функции.
  2. При ожирении и наличии сердечно-сосудистых патологий.
  3. При рецидивах аденомы.
  4. Локализованный рак простаты (который можно полностью вырезать из железы).

ТУР проводят в случаях, когда предыдущие методы (консервативные, гипертермия) оказались неэффективны.

Операция производится при помощи резектоскопа – полой трубки, через которую в операционную область подводят инструментарий.

Резектоскоп с петлейОбщая схема проведения ТУР

Противопоказания к ТУР:

  • Артроз и другие патологии тазобедренных суставов, которые препятствуют разведению ног в стороны (именно в такой позе находится пациент во время ТУР);
  • Стриктуры уретры (невозможно ввести прибор);
  • Емкость мочевого пузыря менее 100 мл;
  • Опухоли и дефекты стенок мочевого пузыря;
  • Варикозное расширение вен уретры и шейки пузыря;
  • Тяжелые сопутствующие заболевания.

Преимущества ТУР:

  1. Нет разрезов и шрамов.
  2. Короткий период восстановления.
  3. Не травмируется мочевой пузырь.

После ТУР ткань можно исследовать на наличие злокачественных клеток, а после лазера она выпаривается полностью.

Виды ТУР

В зависимости от типа режущего элемента (петли) выделяют следующие виды ТУР:

  • Монополярная: один полюс – нож, другой – тело. Для проведения импульсов между ними должна постоянно циркулировать жидкость. Устаревший, но до сих пор применяемый метод. Чреват сильным кровотечением, развитием ТУР-синдрома, опасен для страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применяют только для ТУР простаты объемом не более 80 см3 − чтобы быстрее удалить ткани, иначе в кровь впитается слишком много электропроводящего раствора.

О показаниях, ходе операции, последствиях трансуретральной резекции простаты рассказывает врач-уролог, хирург Рябов Максим Александрович

  • Биполярная: оба полюса находятся на концах петли, в результате чего достигается высокая температура, эффективно запаиваются сосуды. В качестве вспомогательной жидкости используют физраствор, что не опасно для организма. Можно потратить на операцию больше времени, качественнее удалить узлы. Метод подходит для иссечения образований объемом до 150 см3, а также для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Плазмокинетическая: вокруг петли формируется «суперимпульс» − плазменная корона, которая уплотняет и запаивает срезанную ткань, но не перегревает окружающую.

Плазмокинетическая трансуретральная резекция аденомы простаты большинством урологов признана наименее травматичным и наиболее эффективным методом лечения гиперплазии.

Подготовка

Список предварительных анализов (действительны 30 дней):

Обязательно нужно рассказать врачу обо всех перенесенных травмах головного и спинного мозга, о принимаемых препаратах. Перед ТУР и после нее назначают антибиотики. За 8 часов до нельзя принимать пищу, непосредственно в день операции необходимо очистить кишечник.

Техника операции

Для ТУР в качестве обезболивания обычно используют спинномозговую анестезию – укол в позвоночник. В ходе операции пациент может ощущать надавливание, прикосновения, но не боль. При наличии противопоказаний применяют эндотрахеальный наркоз, при котором дыхательную функцию выполняет специальный аппарат.

Спинномозговая анестезия перед ТУР

Пациента укладывают на урологическое кресло или операционный стол с разведенными в стороны ногами, обрабатывают паховую область антисептическим раствором и обкладывают стерильными простынями. Пах предварительно необходимо побрить или удалить растительность при помощи крема для эпиляции.

Зоны уретры

В мочеиспускательный канал сначала впрыскивают смазывающий антисептический гель, а затем сам резектоскоп. Место, до которого вводят аппарат, обозначено на рисунке ниже цифрой 5 (простатическая часть уретры):

Сначала производят осмотр мочевого пузыря, оценивают состояние замыкающего сфинктера, а затем приступают к удалению гиперплазии (послойному иссечению петлей). Кровоточащие сосуды сразу коагулируются (прижигаются) петлей.

Срезание тканей при ТУР

Врач отслеживает все действия на мониторе. В ряде клиник их два, один из которых разворачивают к пациенту, если он находится под спинальным наркозом и желает видеть ход операции.

Источник: //muzhchina.info/prostata/adenoma/tur

MedInfoPortal.Ru
Добавить комментарий